Indsendt af admin den tor, 06/16/2016 - 15:17 Grundoplysninger Cpr.nr. * Fornavn * Efternavn * Adresse * Postnr. * Telefon * E-mail * Egen læge * Din situation Er du blevet væsentligt dårligere til at klare din hverdag de sidste seks måneder? * Ja Nej Hvis ja, beskriv venligst Kan du tage bad alene? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan tage bad alene? Kan du selv klæde dig af og på? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan klæde dig af og på Kan du selv gå på toilettet? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan gå på toilettet alene? Kan du selv gøre rent? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan gøre rent alene? Kan du selv vaske dit tøj? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan vaske dit tøj alene? Kan du selv tilberede din mad? * Ja Nej Hvis nej, beskriv venligst hvorfor du ikke kan tilberede din mad selv? Kan du selv transportere dig omkring i dagligdagen f.eks. i bil eller med offentlige transportmidler? * Ja Nej Har du været faldet inden for de seneste 3 måneder? * Ja Nej Er du bange for at falde? * Ja Nej Hvis ja, beskriv venligst hvorfor du er bange for at falde? Føler du dig fysisk svækket? * Ja Nej Hvis ja, beskriv venligst hvorfor du er fysisk svækket? Er du begyndt at gå langsommere indenfor de sidste 3-6 måneder? * Ja Nej Hvis ja, beskriv venligst hvorfor du er går langsommere? Har du haft et ikke-planlagt vægttab for nyligt? * Ja Nej Hvis ja, beskriv venligst hvorfor har du haft vægttab? Hvad vil du gerne blive bedre til i dagligdagen? * Indhentning af oplysninger Jeg giver tilladelse til indhentning af oplysninger I forbindelse med min ansøgning giver jeg samtidig tilladelse til, at personalet på Træningscentret indhenter oplysninger af betydning for sagen hos praktiserende læge og/eller andre for sagen relevante instanser. Ishøj Kommune, Ældre & Rehabilitering, Ishøj Store Torv 20, 2635 Ishøj Ansøg
